Jose Luis Duarte Jose Luis Duarte Author
Title: CNDH emite #Recomendación al #IMSS y al Gobierno del Estado de Chihuahua, por fallecimiento de mujer de 21 años
Author: Jose Luis Duarte
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La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 40/2016, dirigida al Director General del Instituto Mexicano de...
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 40/2016, dirigida al Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Mikel Andoni Arriola Peñalosa, y al Gobernador del Estado de Chihuahua, César Duarte Jáquez, por violación a los derechos humanos a la protección de la salud por inadecuada atención médica, y a la vida, por violencia obstétrica, en agravio de una mujer de 21 años, quien falleció luego de dar a luz.

El 30 de marzo de 2013, la mujer, con 37 semanas de embarazo, acudió al Centro Avanzado de la Secretaría de Salud de Chihuahua, ubicado en Témoris, Guazapares, donde a las 12:45 horas dio a luz, presentando hemorragia post parto.

Una doctora pidió al esposo de la víctima adquirir un medicamento inyectable denominado “ergometrina”; a las19:00 horas la mujer fue dada de alta, sin que le entregasen ningún documento. En previsión de que la hemorragia continuara, el familiar solicitó el número telefónico a la misma facultativa, quien se lo negó.

La pareja se trasladó a un hotel en Témoris, donde se hospedó por tener su domicilio en otra localidad; ahí continuó la hemorragia, por lo que al otro día el esposo acudió al Centro Avanzado en tres ocasiones, a las 9:00, 13:00 y 16:00 horas, para solicitar atención médica a la doctora, ya que la mujer se encontraba muy débil y el sangrado aumentaba al moverse; la facultativa se había retirado y quien estaba en su lugar se negó acudir al hotel, por lo cual le pidieron que la llevara al Centro Avanzado.

El hombre llevó en brazos a la mujer al lugar, donde únicamente le aplicaron suero y a las 20:00 horas fue dada de alta. Luego, el esposo cuestionó al médico que la atendió sobre el motivo por el cual su esposa sangraba tanto, sin obtener respuesta. Dado que continuó la hemorragia pidieron un pase para trasladarla en ambulancia a San Juanito, Municipio de Bocoyna, Chihuahua, el cual les fue negado.

En su desesperación, el marido solicitó permiso a los encargados del tren para trasladar a su mujer a un hospital de Sinaloa; se lo autorizaron condicionado a que fuera acompañada de una enfermera o un doctor, a lo que el médico que les atendió se negó, argumentando que era muy peligroso viajar en tren por la inseguridad en la zona.

El 1 de abril de 2013, la mujer fue trasladada al Hospital Rural, donde se le hizo una transfusión le colocaron de forma inadecuada un catéter y su estado de salud empeoró, por lo que fue enviada al Hospital de Cuauhtémoc, donde les informaron que la hemorragia obedecía a los restos de placenta que dejó el personal que atendió el parto, para detenerla se le realizó un primer legrado.

A las 8:00 horas del 2 de abril de 2013, el esposo fue informado que en la madrugada la mujer se había puesto mal por lo que se le realizó un segundo legrado y su estado de salud era muy delicado, pues quienes le habían colocado un catéter le perforaron el pulmón derecho donde la sangre se le acumuló, teniendo que drenarlo.

Diez horas después le comunicaron que no se había practicado el drenado pulmonar porque no contaban con el material para hacerlo, y trasladarían a la mujer al Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”, en la capital del estado, lo cual ocurrió a las 19:12 horas.

Ahí, luego de valorarla, reportaron que el estado de salud de la víctima era crítico, que se requería “limpiar el pulmón” y a las 22:55 horas le avisaron que había fallecido. En el certificado de defunción se asentaron como causas del deceso: “shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada y hemorragia obstétrica”.

El 24 de abril de 2013, el esposo acudió a la Secretaría de Salud estatal a expresar su inconformidad por la mala atención prestada a su mujer; una persona, al parecer médico, le manifestó que se investigaría a fondo el asunto. El 10 de mayo siguiente se presentó en la misma dependencia donde el personal le explicó que aún no tenían información; fue tratado de manera incorrecta, además lo amenazaron con imputarle alguna responsabilidad por no haber llevado a su esposa a recibir atención médica oportuna.

El 13 de mayo de ese año, presentó queja ante la Comisión Estatal de Derechos Humanos de Chihuahua, quien por razones de competencia la turnó a la CNDH, donde el 22 de octubre de 2013 se inició el expediente CNDH/5/2013/7345/Q.

Tras concluir su investigación, la CNDH tuvo evidencias suficientes para acreditar violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, por inadecuada atención médica, y a la vida por violencia obstétrica en agravio de la mujer, atribuibles al personal médico adscrito al Centro Avanzado y del Hospital de Cuauhtémoc de la Secretaría de Salud de esa entidad y del Hospital Rural del IMSS. Así como, la falta de infraestructura necesaria para atender casos como el que dio origen a este pronunciamiento.

Por ello, la CNDH pide al IMSS y al Gobierno del Estado de Chihuahua la reparación integral del daño, proporcionando la atención psicológica que requieran los familiares de la víctima; diseñar e impartir en los hospitales mencionados cursos integrales de capacitación y formación en materia de derechos humanos y sus implicaciones en la protección a la salud con especialistas en perspectiva de género, así como en el conocimiento, manejo y observancia de las normas oficiales mexicanas.

También, ordenar, supervisar y verificar las condiciones en que se brinda el servicio de urgencias en el Hospital Rural, en términos de la Norma Oficial Mexicana relativa al funcionamiento y atención en los servicios de urgencia; colaborar con la CNDH en la denuncia y queja que presente ante la Procuraduría General de la República y el Órgano Interno de Control en el IMSS, respectivamente, así como la queja y denuncia de hechos que formule ante la Secretaría de la Contraloría de Chihuahua y la Fiscalía General del Estado de Chihuahua, contra el servidor público involucrado en los hechos.

El personal médico deberá entregar, además, copia de la certificación y recertificación que tramite ante los Consejos de Especialidades Médicas, con la finalidad de que acredite la actualización, experiencia y conocimientos suficientes para brindar un servicio médico adecuado.

Esta Recomendación, que ya fue debidamente notificada a sus destinatarios, puede ser consultada la página www.cndh.org.mx


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